01年，三明自发开展了一场医疗改革，率先对虚高药价、过度诊疗等问题开炮，此后，三明通过医药、医疗、医保的“三医联动”，建立起跨部门协同、权责清晰的行*管理体制，医院“以药养医”的局面,被称为是“中等生交出满意答卷”的医疗改革。
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新京报记者周思雅编辑胡杰校对李世辉
7月的三明正处于高温季节，行走在街道上，热气涌出。坡路与平路横纵交错在这座闽西北的山区城市里。身材消瘦、皮肤黝黑的魏成文气喘吁吁医院血透室的大门。他是整个血透室里最后一个到的，他熟练地躺上病床露出上臂，等待着护士将血透机的管路插入他的手臂里。
这一套流程对于尿*症患者魏成文来说再熟悉不过，一周三次，医院进行血液透析，而全年的血透总费用达到了近六万元。
在过去，一年的血透费用对于魏成文这样的患者而言像是关不上的水龙头，短短几年时间就能榨干一个普通家庭的积蓄。近九年来，三明市尿*症患者的医保报销费用逐年上升，年起，医院的尿*症报销比例达到了95%，这对魏成文们而言，像是生命有了源源不断的希望。
在三明，改变的不只是患者的医保报销比例。01年，三明自发开展了一场医疗改革，率先对虚高药价、过度诊疗等问题开炮，此后，三明通过医药、医疗、医保的“三医联动”，建立起跨部门协同、权责清晰的行*管理体制，医院“以药养医”的局面。这场被称为是“中等生交出满意答卷”的医疗改革，在破解公众“看病难、看病贵”方面取得明显成效，医院、医生、患者、医保基金的多方共赢。
9年间，国务院先后5医院综合改革成效给予肯定。01年7月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革01年重点工作任务》，其中第一条即提出“进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革”。
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血透患者的账本
早上七点半，沙县街道上的空气还透着静谧的微凉，医院五楼的血透室，39台血透机已经开始了运转，机器的哗哗声填满了血透室的每个角落。
今年50岁的魏成文原本在沙县当地开着一家沙县小吃店，7年前确诊尿*症后，他将店门关闭，生医院的两点一线。
▲7月16日，医院血透室的患者躺在病床上做透析。新京报记者周思雅摄
“没有医保报销的时候不敢得这个病啊，”躺在病床上的魏成文自我调侃，他说那个时候，他看病主要是靠亲戚们的资助。
医改开始后，魏成文明显感到了压力越来越小，在魏成文的收费票据上，一次血液透析的治疗费是元，而在自付比例一栏中，显示为零元。一次血液透析滤过的治疗费是元，自费部分则为30元。
一天中，血透室的39台血透机按早中晚三班的作息要运转三次，一次4个小时，而每台血透机都对应着一名患者，血透室的护士台上，A3大小的纸张正反面密密麻麻地列着两百多位患者的姓名。
66岁的农民郑义清是低保户，年，他被诊断出尿*症，一年下来做血透加上药品要花费六七万，他干农活攒下来的一点积蓄很快就耗尽了，向亲朋借钱，“借得他们看到我就怕。”
郑义清算了一笔账，以前也有过医保报销，但早年只能报销五千块。01年医改以后，能报销的额度每年都在增加，从七八年前一年自费一万多到近三四年每年只需要一千多。郑义清说，没有医保报销，自己早已经走上穷途末路。
令护士长叶木华印象深刻的是，医院曾在年收治过一位女尿*症患者，仅仅三年时间，这位患者就因做透析花光了家里的存款。担心给家里人的负担过重，患者曾跳河轻生未果。医改施行后，她的透析费用大部分可以报销了，得以又通过透析维持了15年的生命。叶木华说，这位患者去世前抱上了孙子，可以说是夙愿得偿。
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从高药价开刀
魏成文、郑义清们自付费用下降的背后，是三明进行了9年的医疗改革。
据三明市医保局资料，年，三明市城镇职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元，到了年，亏损数额上升到.08亿元，而同年，三明市城镇职工医保医院医药费.64万元。
不仅如此，年，医院和基层卫生机构医药收入中个人自付费用占比超过一半，看病贵成了普遍现象。
在巨大的财*亏空压力下，三明启动了一场自发性的医改。
01年1月，三明*府把涉及“三医”(医药、医保、医疗)的主要职能部门归口时任副市长詹积富管理，并成立了三明市深化医药体制改革领导小组，成员单位包括发改委、财*、人社、卫生、药监等15个部门。
新成立的医改领导小组很快将矛头指向了有巨大水分的药品上。三明医改资料显示，改革前，药品耗材折扣、医院收入的主要来源，药品收入、检查检验收入又是科室收入主要来源，而医生收入又与科室收入钩挂，动辄开“大检查”、“大处方”的现象普遍存在，患者负担沉重。
▲7月15日，医院医保服务站前，患者在咨询医保问题。新京报记者周思雅摄
01年月，三明医改领导小组列出了19种药品，对这19个营养性、辅助性药品进行重点监控。医院副院长林裔丰记得，当时这些药品的价格动辄几百上千，而在治疗上却只发挥着辅助性功能。列入重点监控后，医生每开一次这些监控内的药品，处方都需要层层上报审批，“医生要向药剂科提审批，药剂科向分管药品的副院长提审批，副院长还要向院长提审批，这样一个复杂的流程下来，这些药品的处方量就大大减少了。”
与此同时，“大处方”也逐渐得到控制，根据三明市医保局数据，监控仅实施一个月后，全市药品支出就减少了万元，而在全年范围内，就为医保基金节约下了近亿元。
林裔丰介绍，在医改前，医院购买药品都是和医药代表对接，医院中间需要经历好几个环节，而经手的这几个环节往往存在巨大的利益空间。“从(药品)出厂到华东片区、华南片区总代理，再到福建省总代理，再到三明总代理，分了这么四五个层级，每个层级都‘雁过拔毛’。一盒阿莫西林的出厂价格5块钱，到我们这边的时候可能就三十块。把中间环节的水分挤掉以后，相对医保基金可用的量就增加了。”
三明市深化医药体制改革领导小组秘书处副主任刘鹃介绍，在医改初期，药品在全国各地的销售价格都不同且不透明，三明想要压低药价并不简单。“因为三明的人口也不是特别多，医院加起来所需的采购量都比较少，可能只有全国的千分之一，筹码和话语权不够。所以在改革前，很多医药企业就放弃了三明市场。”
在这样的压力下，三明发起了一项名为“三明联盟”的药品耗材联合采购行动，从原来三明市内各个医疗机构各自采购变成了三明市统一采购，并联合了其他省份的城市进行联合采购。林裔丰表示，联盟统一集采，作为一个大的机构去组织招标和选中厂家，采购量变大以后，联盟就有筹码去谈判压低药品的价格。
刘鹃介绍，在联采过程中，三明还实施了“两票制”，即从生产企业到商品配送企业一个发票，商品配送企业到医疗机构再一个发票，在药品流通环节上加强了管理，以此管控流通环节中可能出现的药品涨价问题。
医院药价科科长朱良告诉记者，医改后，医院的药品全部从市里的采购平台采购，医院不再直接对接医药代理商。“我们只需要把临床所需的药品清单提交到市里的采购平台，其他的采购环节都由市里来统一完成，在药品的运输和管理上更为规范。”
在医院的药库管理系统里，记者看到，一款名为“洛贝林注射液”的药品经过联合采购后，在同厂家同规格的条件下价格从9.元降到了7.3元。据三明医改资料显示，“三明联盟”自成立至今，成员已经涵盖了16个省、6个地级市和4个国家医改示范县，而按约定采购量计算，每年节约药品费用约1.4亿元，其中药品单品价格最大降幅达91.63%。
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被“盘活”的医保基金
在三明医改中，一项大的举措，就是在全国率先成立了医保局。
刘鹃介绍，在医改前，城镇职工和城镇居民医保由人社部门管理，新农合由卫生部门管理;操作方面，发改委定价，卫计委招标采购，人社部管医保目录。仅仅是医疗服务价格这一项内容的调整，就需要多个部门辗转协调，“当时医保的管理是很碎片化的，呈现一种九龙治水的局面”。
年6月，三明市将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成医疗保障基金管理中心。年7月10日，三明市进一步成立医疗保障管理局，成为全国范围内首家将城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗进行整合管理的医保局，“包括年国家医保局的设立，也是参照了三明市医保局的职责和功能。”刘鹃说。
三明医改资料显示，经过压减药价虚高水分、规范医疗行为，推动药品、耗材“量”“价”齐降，再加上历年医保基金结余，医保部门分析有足够空间进行医疗服务价格调整。
▲7月16日，各地的医改学习团队在医院学习三明医改经验。新京报记者周思雅摄
而在调整医疗服务价格的同时，上涨的医疗服务费用也被纳入了医保报销范畴。医院医保科科长张燕告诉记者，医改前，即便是7块钱的诊疗费也需要病人自费承担，能报销的比例非常低。改革后，医院的诊疗费分为四个档位，住院医师为18元，主治医师为5元，副主任医师和主任医师则分别是35元和45元，而医保统一报销18元，“这样也促进了分级诊疗，报销标准统一，病人就不会一窝蜂挤到主任医师或是副主任医师那儿造成资源拥挤。”
张燕介绍，门诊设立了特殊病种报销的收付费制度，即根据不同病种设置补偿比例和总费用报销封顶线，并根据当地医疗情况进行动态调整，城镇职工医保的特殊病种起付线均为在职元、退休元。“像是沙县当地尿*症患者比例偏高，*策会适当进行调整。”年月开始，尿*症门诊透析和恶性肿瘤化疗与放疗等4个特殊病种的年度报销封顶线设置为30万元，其中尿*症报销比例调整为95%，血液透析项目单次元以内进行全额补助。
而其他特殊病种如高血压、糖尿病等，城镇职工可按90%的报销比例报销，封顶线分别为元和0元。而非特殊病种的普通门诊，则按城镇职工年度起付线元的标准，封顶线元，医院医院补偿比例分别为90%和70%。而城乡居民在基层定点医疗机构不设起付线，*策范围内费用补偿比例为60%。
此外，据三明市卫健委数据统计，三明市城乡居民住院的个人平均自费费用从年的元下降到00年的元，自付比从53.75%下降到9.47%。
“通过我们这几年的改革，医保资金有所结余，在这种情况下，我们可以通过报销比例大幅度升高，让百姓承担得起看病压力。”医院院长谢显金说。
而在医保基金的支付上，三明医改资料显示，三明市医保局选择了打包支付的方法，即“总额包干、超支不补、结余留用”，在每年年初将一定数额的医保基金打包给各个医疗机构，由医疗机构自主管理，年医院的医务性收入。
“医院的关系就像是猫抓老鼠，”谢显金说，“医院想尽方法套取医保基金，像是小病大养、挂床体检各种形式，医院都会这么做。”而在医保基金打包支付后，医院和医保有了共同的目标：管好医保基金，“打包支付以后，结余部分归我们，超支的就得我们自己贴补，作为院方就有动力管理好医保基金。”刘鹃提到，在医保基金的使用上，由三明市医保局进行统一监管结算，并根据每年医疗情况动态调整医保基金打包数额。
三明市卫健委数据显示，自01年三明医改拉开序幕后，除去00年受新冠病*疫情影响职工医保基金征收减半，年末亏损0.4亿外，其余8年的职工医保基金统筹部分均有盈余，其中，年达到最高结余1.7亿元。
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医院的改革蜕变
作为三明医改的先行试点，医院医院医院于年6月联合组建，下辖1个基层分院，延伸村卫生所18个，医院。坐落在沙县区中心地带的医院墙面上积落着深浅不一的灰痕，与周边建筑相比，13层楼高的建筑仍显得气派。
在医院老员工叶木华看来，医改前后变化最大的，是病人数的增加。
叶木华记得，00年，医院工作时，医院仅有一台血透机、两个病人，血透室也只是一个房间大小。01年是叶木华记忆中的分水岭，医院搬了新址，此后9年间，血透机的数量不断增加，医院也扩建出能容纳下39台机子的血透室，“医院平均拥有的血透机数量也只在30台左右。”
医疗设施升级的直接裨益是方便了患者。相比最初的两名患者，现在血透室一共有03名患者。叶木华说，过去患者要做透析都医院，“医院就能完成日常透析，乡下的病医院，下午就可以回家。”
叶木华的收入也在悄然发生变化。她记得，00年，医院的血透科当护士时，到手的工资是一个月元，而那时打坏一根体温计就要扣费元。
年前后，医院编制，到手工资一个月一千元左右。现今，她的平均年薪到了十万元左右。“把五险一金扣掉以后，第二年年初还会补发上一年的绩效，平摊到每个月相当于一个月到手能有八九千的工资。”
叶木华的同事、精神科医生乐少忠记得，01年之前，作为住院医师，他每月的基本工资加奖金大概在三四千元之间。
乐少忠说，彼时，医生在看病开药上有“补助”，以此获得灰色收入几乎是行业潜规则，“所以在开药上有很多不规范行为。”
▲7月15日，三明市医院。新京报记者周思雅摄
而医改后，三明的药品统一实施了“零差率”，即医院不能再在药品的生产、配送成本上增收费用，医生的这部分灰色收入被斩断了。诊疗费却在逐步增加，乐少忠说，自己的诊疗费从7块钱涨到了35块钱，工资组成从原先基本工资加奖金变为了基本工资加绩效，绩效取决于工分、职称和院部特定指标，去年一年，作为副主任医师的他拿到了二十五万元左右的年薪。
“如果你的收入很低，在别人的诱惑下，你就可能会犯错误。就像饿肚子的人看到一笼的包子在那，你会不会想拿一个包子来啃一下填饱肚子?”医院院长谢显金这样医院氛围。“医院收入没有含金量，医生就有利益的驱动去开贵的药品，从中获得回扣。”
谢显金介绍，通过降低药价和调高医疗服务价格，既让药品脱离商品属性回归治病的功能，又能让医疗人员的工作价值得到体现，“医生不再像过去一样需要通过卖药来获利，通过提高诊疗费等医疗服务费用和采用工分制的绩效方法，医院的药品收入和检查收入挂钩。”谢显金表示，这样既可以让医生通过提供医疗服务实现职业价值，又避免了大处方、大检查的现象，避免了不规范的医疗行为。
据三明市卫健委数据统计，-00年，三明医院人均工资待遇年增长率为9.18%，在岗职工平均年薪从年的4.万上涨到00年的13.37万，医院医院业务支出的比例由改革前年的5.15%提高到00年的45.98%。
作为三明医改的先行试点，医院还承担着一项特殊的责任：医共体。谢显金介绍，医院、医院及乡镇1个基层分院都是独立营业，属于竞争关系。医改后，这些医疗机构被整合成一个医共体，医院统一管理，不仅达到了资源的共享，还达到了医疗资源下沉到各个乡镇的目的。
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医改中的博弈
三明医改也曾遭受过阻力。
林裔丰记得，医改之初，药品降价幅度比较高，不少患者认为“便宜没好货”，医院为了节约成本为患者开便宜的处方。“在联合采购过后，老百姓原来习惯的药或者是厂家变了，他们就认为这个药品的效果达不到他的预期。”林裔丰说，医药流通环节中的医药代表也在其中推波助澜，“他们希望*府执行不了采购，自己就有生意可做。这也是医改中的博弈。”
除此之外，也有医生曾反映，在临床用药上，虽然药品的价格降低，但药品的疗效还有待临床试验考证。而在药品的类型选择上，有很多药品因为谈判失败，医院的采购目录上。
刘鹃说，三明在改革过程中一度成为一座“孤岛”，不少医药企业会绕开三明，甚至向三明市场提供较差的药品。而在她看来三明医改能顺利进行至今的关键在于，*府进行医疗改革的决心。
“为什么三明这样一个‘中等生’能交出这样一份答卷?我觉得最重要的是*府真心想要进行改革，各部门间大家都有共同的目标来实施管理。”
詹积富在谈起改革初衷时曾提到，三明处于山区，财*收入在全省中本就较少，医保亏空后财*难以弥补资金缺口，故这场自发的三明医改有其现实压力。主持医改前，詹积富曾在三明市及福建省药品监督管理局任职，做过省级平台的药品招标，他知道，医改意味着医药代表们的利益受损，而在改革过程中，风险和阻力也远远大于改革团队的预估。
01年7月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革01年重点工作任务》，其中第一条即提出“进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革”。7月8日，国务院医改领导小组秘书处副主任李斌在国务院*策例行吹风会上指出，福医院综合改革为切入点，为全国深化医改树立了样板。
三明医改资料指出，三明医改的措施中，行*管理体制是最根本性的，建立跨部门协同、权责清晰、高效运转的行*管理体制，是推动“三医联动”，实现医疗、医保、医药融合高质量发展的基本条件;而药品耗材等卫生资源供应保障改革是其他改革的基础，能够为其他方面改革提供空间。
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